Заявление члена комиссии о сложении полномочий

i	i	i
В5

Заявление члена комиссии с правом решающего голоса о сложении полномочий
Места возникновения ситуации: УИК
Документ могут использовать: члены комиссий с правом решающего голоса
Адресат документа: ТИК (или иная вышестоящая комиссия)

В (наименование вышестоящей комиссии)

от члена комиссии с правом решающего голоса (инициалы, фамилия)

Заявление

Прошу прекратить мои полномочия члена участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса в соответствии с подпунктом «а» пункта 6 статьи 29 Федерального закона от 12.06.2002 № 67−ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

 

подпись, расшифровка подписи

дата, время

 

Получено дата, время

должность (председатель или секретарь комиссии)

 

подпись, расшифровка подписи