Порядок подачи заявления о включении избирателя в список избирателей по месту нахождения на дополнительных выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации по одномандатным избирательным округам (утв. постановлением ЦИК России от 06.06.2018 № 161/1315−7) : Приложение 2
(в редакции, действующей по состоянию на 24.07.2020)НПА:Постановление ЦИК России от 06.06.2018 № 161/1315-7:Приложение:Приложение 2
|
Подготовлено с использованием СПС «Гарант» |
Приложение № 2
(форма)
к Порядку подачи заявления о включении избирателя
в список избирателей по месту нахождения на
дополнительных выборах депутатов Государственной
Думы Федерального Собрания Российской Федерации
по одномандатным избирательным округам
┌───────────────────┐ ЗАЯВЛЕНИЕ 
│ │
│ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ Место для │ Место подачи: │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ машиночитаемого │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│ кода │ № ТИК (МФЦ) № УИК
│ │
│ │ В соответствии с пунктом 4 1 статьи 17 Федерального закона «О выборах
│ │ депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации»
│ │ прошу включить меня в список избирателей на дополнительных выборах депутата
│ │ Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации по
│ │ одномандатному избирательному округу № ______ «___» ______________ 20__ года по
│ │ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ месту нахождения в день голосования на избирательном участке № │ │ │ │ │
└───────────────────┘ └─┴─┴─┴─┘
|
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата регистрации по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(код) |
(наименование субъекта Российской Федерации) |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(муниципальный район) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(улица (микрорайон) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дом) |
(корпус (строение, владение) |
(квартира (комната) |
(номер телефона) |
|||||||||||||||||||||||||||
|
Паспорт гражданина Российской Федерации |
серия |
|
|
|
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей по месту нахождения может быть подано только один раз.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МП (штампа) |
|
(число) |
|
(месяц) |
|
(год) |
|
(часы) |
(минуты) |
(подпись) |
||||||||||
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ (передается избирателю)
|
Место подачи: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ ТИК (МФЦ) |
|
№ УИК |
|
|||||
Информацию об избирательном участке по месту нахождения можно получить по телефону ______________________ или на сайте ____________________________________ в сети Интернет.
Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один раз.
|
МП (штампа) |
№ избирательного участка по месту |
|
|
|
|
№ одномандатного |
|
|
|
_________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество избирателя)
_________________________________________________________________________________________________________
(адрес помещения для голосования и номер телефона УИК по месту нахождения
(ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)
______________________________________________________ _____________________ ____________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление) (подпись) (дата)
|
|
