Порядок подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации (утв. постановлением ЦИК России от 06.06.2018 № 161/1316−7) : Приложение 2
(в редакции, действующей по состоянию на 24.07.2020)НПА:Постановление ЦИК России от 06.06.2018 № 161/1316-7:Приложение:Приложение 2
|
Подготовлено с использованием СПС «Гарант» |
Приложение № 2
(форма)
к Порядку подачи заявления о включении избирателя, участника
референдума в список избирателей, участников референдума по месту
нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта
Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации
┌───────────────────┐ ЗАЯВЛЕНИЕ 
│ │
│ │ ┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐
│ Место для │ Место подачи: │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ машиночитаемого │ └──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘
│ кода │ № ТИК (МФЦ) № УИК
│ │
│ │ В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона «Об основных
│ │ гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской
│ │ Федерации» прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на
│ │ выборах _____________________________________, референдуме по вопросу (вопросам)
│ │ _________________________ «___» _________ _____ года по месту нахождения в день
│ │ ┌──┬──┬──┬──┐
│ │ голосования на избирательном участке, участке референдума № │ │ │ │ │
└───────────────────┘ └──┴──┴──┴──┘
|
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата регистрации по месту пребывания |
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование субъекта Российской Федерации) |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(муниципальный район) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(улица (микрорайон) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дом) |
(корпус (строение, владение) |
(квартира (комната) |
(номер телефона) |
|||||||||||||||||||||||||||
|
Паспорт гражданина Российской Федерации |
серия |
|
|
|
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения может быть подано только один раз.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МП (штампа) |
|
(число) |
|
(месяц) |
|
(год) |
|
(часы) |
(минуты) |
(подпись) |
||||||||||
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ (передается избирателю, участнику референдума)
|
Место подачи: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ ТИК (МФЦ) |
|
№ УИК |
|||||
Информацию об избирательном участке, участке референдума по месту нахождения можно получить по телефону
______________________ или на сайте ____________________________________ в сети Интернет.
Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один раз.
|
МП (штампа) |
№ избирательного участка, участка референдума |
|
|
|
|
_________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)
_________________________________________________________________________________________________________
(адрес помещения для голосования и номер телефона УИК по месту нахождения
(ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)
___________________________________________________ _______________________ _____________________
|
|
