Порядок организации голосования на цифровых избирательных участках в городе федерального значения Москве на выборах, проводимых 8 сентября 2019 года (утв. постановлением ЦИК России от 17.06.2019 № 205/1565−7) : Приложение 2
(в редакции, действующей по состоянию на 30.08.2019)НПА:Постановление ЦИК России от 17.06.2019 № 205/1565-7:Приложение 1:Приложение 2
|
Подготовлено с использованием СПС «Гарант» |
|
|
Приложение № 2 (форма)
к Порядку организации голосования на цифровых избирательных участках в городе
федерального значения Москве на выборах, проводимых 8 сентября 2019 года
|
|
В участковую избирательную комиссию |
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ 
|
В соответствии с частью 4 статьи 4 Федерального закона «О проведении эксперимента по голосованию на цифровых избирательных участках, образованных в городе федерального значения Москве, на дополнительных выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва и выборах высших должностных лиц субъектов Российской Федерации (руководителей высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации), проводимых 8 сентября 2019 года» прошу включить меня в список избирателей на выборах ____________________________________________________________________ |
|||||
|
по месту жительства на избирательном участке N |
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование субъекта Российской Федерации) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(муниципальный район) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(улица (микрорайон) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дом) |
(корпус (строение, владение) |
(квартира (комната) |
(номер телефона) |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Паспорт гражданина Российской Федерации |
серия |
|
|
|
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подтверждаю, что не получал(а) доступ к электронному бюллетеню (не получал(а) избирательного бюллетеня) для голосования на цифровом избирательном участке № _______, на котором был(а) включен(а) в список избирателей на основании заявления, поданного с использованием федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)».
Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.
Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями будет проведена проверка однократности получения избирателями бюллетеня для голосования.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число) |
|
(месяц) |
|
(год) |
|
(подпись) |
|||||
|
|
