Об образцах заполнения подписного листа для кандидатов, выдвинутых политическими партиями по одномандатным избирательным округам, на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва (постановление ЦИК России от 18.06.2021 № 11/91−8)

Материал из Справочника наблюдателя
Перейти к:навигация, поиск
Текст документа на одной странице Файл в формате OpenOffice Сравнение редакций

(в редакции, действующей по состоянию на 18.06.2021)НПА:Постановление ЦИК России от 18.06.2021 № 11/91-8

    

Подготовлено с использованием СПС «Гарант»
 
 

Постановление Центральной избирательной комиссии РФ от 18 июня 2021 г. № 11/91-8
«Об образцах заполнения подписного листа для кандидатов, выдвинутых политическими партиями по одномандатным избирательным округам, на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва»  

В соответствии с частью 11 статьи 45 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» Центральная избирательная комиссия Российской Федерации постановляет:  

1. Утвердить образцы заполнения подписного листа для кандидатов, выдвинутых политическими партиями по одномандатным избирательным округам, в части, касающейся указания наименования и номера одномандатного избирательного округа, на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва (приложения № 1-225).  

2. Опубликовать настоящее постановление в официальном печатном органе Центральной избирательной комиссии Российской Федерации — журнале «Вестник Центральной избирательной комиссии Российской Федерации» и официальном сетевом издании «Вестник Центральной избирательной комиссии Российской Федерации».  

 

Председатель
Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации  

Э.А. Памфилова

 

 

Секретарь
Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации  

Н.А. Бударина

 

Приложение № 1
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» ________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Адыгея (Адыгея) — Адыгейский  

одномандатный избирательный округ № 1 гражданина Российской Федерации __________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 2
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» ________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Алтай — Алтайский одномандатный  

избирательный округ № 2 гражданина Российской Федерации ________________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ___________________, работающего ___________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 3
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному о кругу Республика Башкортостан — Уфимский  

одномандатный избирательный округ № 3 гражданина Российской Федерации __________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося __________________, работающего ____________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 4
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Башкортостан — Благовещенский  

одномандатный избирательный округ № 4 гражданина Российской Федерации __________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 5
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Башкортостан — Белорецкий  

одномандатный избирательный округ № 5 гражданина Российской Федерации __________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ___________________, работающего ___________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,  

серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 6
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Башкортостан — Нефтекамский  

одномандатный избирательный округ № 6 гражданина Российской Федерации __________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 7
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Башкортостан — Салаватский  

одномандатный избирательный округ № 7 гражданина Российской Федерации __________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ___________________, работающего ___________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 8
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

.  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Башкортостан — Стерлитамакский  

одномандатный избирательный округ № 8 гражданина Российской Федерации __________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 9
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Бурятия — Бурятский одномандатный  

избирательный округ № 9 гражданина Российской Федерации ________________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 10
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Дагестан — Северный одномандатный  

избирательный округ № 10 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 11
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Дагестан — Центральный  

одномандатный избирательный округ № 11 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося __________________, работающего ____________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность или  

род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 12
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Дагестан — Южный одномандатный  

избирательный округ № 12 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося __________________, работающего ____________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность или  

род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 13
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Ингушетия — Ингушский  

одномандатный избирательный округ № 13 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 14
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Кабардино-Балкарская Республика — Кабардино-  

Балкарский одномандатный избирательный округ № 14 гражданина Российской Федерации ______________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося __________________, работающего ____________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность или  

род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 15
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Калмыкия — Калмыцкий  

одномандатный избирательный округ № 15 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 16
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Карачаево-Черкесская Республика — Карачаево-  

Черкесский одномандатный избирательный округ № 16 гражданина Российской Федерации ______________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 17
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Карелия — Карельский  

одномандатный избирательный округ № 17 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 18
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Коми — Сыктывкарский  

одномандатный избирательный округ № 18 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 19
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Крым — Симферопольский  

одномандатный избирательный округ № 19 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 20
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Крым — Керченский одномандатный  

избирательный округ № 20 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося __________________, работающего ____________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность или  

род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 21
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Крым — Евпаторийский  

одномандатный избирательный округ № 21 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ______________________, работающего ________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 22
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Марий Эл — Марийский  

одномандатный избирательный округ № 22 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 23
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Мордовия — Мордовский  

одномандатный избирательный округ № 23 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ___________________, работающего ___________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 24
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Саха (Якутия) — Якутский  

одномандатный избирательный округ № 24 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 25
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Северная Осетия — Алания —  

Северо-Осетинский одномандатный избирательный округ № 25 гражданина Российской Федерации _______________,  

(фамилия, имя,  

отчество)  

родившегося ___________________, работающего ___________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность или  

род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 26
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) —  

Приволжский одномандатный избирательный округ № 26 гражданина Российской Федерации _____________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося __________________, работающего ____________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 27
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) —  

Московский одномандатный избирательный округ № 27 гражданина Российской Федерации ______________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 28
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) —  

Нижнекамский одномандатный избирательный округ № 28 гражданина Российской Федерации ____________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося __________________, работающего ____________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 29
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) —  

Набережно-Челнинский одномандатный избирательный округ № 29 гражданина Российской Федерации ____________,  

(фамилия, имя,  

отчество)  

родившегося __________________, работающего ____________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность или  

род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 30
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) —  

Альметьевский одномандатный избирательный округ № 30 гражданина Российской Федерации ___________________,  

(фамилия, имя,  

отчество)  

родившегося __________________, работающего ____________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность или  

род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 31
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) —  

Центральный одномандатный избирательный округ № 31 гражданина Российской Федерации _____________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 32
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Тыва — Тывинский одномандатный  

избирательный округ № 32 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 33
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Удмуртская Республика — Удмуртский  

одномандатный избирательный округ № 33 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 34
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Удмуртская Республика — Ижевский  

одномандатный избирательный округ № 34 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 35
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Хакасия — Хакасский одномандатный  

избирательный округ № 35 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 36
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Чеченская Республика — Чеченский  

одномандатный избирательный округ № 36 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 37
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Чувашская Республика — Чувашия — Канашский  

одномандатный избирательный округ № 37 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ______________________, работающего ________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 38
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Чувашская Республика — Чувашия —  

Чебоксарский одномандатный избирательный округ № 38 гражданина Российской Федерации ____________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 39
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Алтайский край — Барнаульский одномандатный  

избирательный округ № 39 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 40
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Алтайский край — Рубцовский одномандатный  

избирательный округ № 40 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 41
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Алтайский край — Бийский одномандатный  

избирательный округ № 41 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 42
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Алтайский край — Славгородский одномандатный  

избирательный округ № 42 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ______________________, работающего ________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 43
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Забайкальский край — Читинский одномандатный  

избирательный округ № 43 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 44
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Забайкальский край — Даурский одномандатный  

избирательный округ № 44 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 45
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Камчатский край — Камчатский одномандатный  

избирательный округ № 45 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ___________________, работающего ___________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 46
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Краснодарский край — Краснодарский  

одномандатный избирательный округ № 46 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ________________________, работающего ______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 47
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Краснодарский край — Красноармейский  

одномандатный избирательный округ № 47 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ________________________, работающего ______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 48
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Краснодарский край — Славянский  

одномандатный избирательный округ № 48 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 49
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Краснодарский край — Туапсинский  

одномандатный избирательный округ № 49 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ___________________, работающего ___________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 50
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Краснодарский край — Сочинский одномандатный  

избирательный округ № 50 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 51
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Краснодарский край — Тихорецкий  

одномандатный избирательный округ № 51 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 52
(образ ец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Краснодарский край — Армавирский  

одномандатный избирательный округ № 52 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 53
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Краснодарский край — Каневской одномандатный  

избирательный округ № 53 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 54
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Красноярский край — Красноярский  

одномандатный избирательный округ № 54 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ___________________, работающего ___________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 55
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Красноярский край — Центральный  

одномандатный избирательный округ № 55 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ___________________, работающего ___________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 56
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Красноярский край — Дивногорский  

одномандатный избирательный округ № 56 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ______________________, работающего ________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 57
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Красноярский край — Енисейский одномандатный  

избирательный округ № 57 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ___________________, работающего ___________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 58
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Пермский край — Пермский одномандатный  

избирательный округ № 58 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 59
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Пермский край — Чусовской одномандатный  

избирательный округ № 59 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 60
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Пермский край — Кунгурский одномандатный  

избирательный округ № 60 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ______________________, работающего ________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения
подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 61
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Пермский край — Кудымкарский одномандатный  

избирательный округ № 61 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 62
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Приморский край — Владивостокский  

одномандатный избирательный округ № 62 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 63
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Приморский край — Артемовский одномандатный  

избирательный округ № 63 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 64
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Приморский край — Арсеньевский одномандатный  

избирательный округ № 64 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ___________________, работающего ___________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 65
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Ставропольский край — Ставропольский  

одномандатный избирательный округ № 65 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 66
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Ставропольский край — Невинномысский  

одномандатный избирательный округ № 66 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ___________________, работающего ___________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 67
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Ставропольский край — Кавминводский  

одномандатный избирательный округ № 67 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ___________________, работающего ___________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей..  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 68
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Ставропольский край — Георгиевский  

одномандатный избирательный округ № 68 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ______________________, работающего ________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 69
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Хабаровский край — Хабаровский одномандатный  

избирательный округ № 69 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ________________________, работающего ______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 70
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Хабаровский край — Комсомольский  

одномандатный избирательный округ № 70 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 71
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Амурская область — Амурский одномандатный  

избирательный округ № 71 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ___________________, работающего ___________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 72
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Архангельская область — Архангельский  

одномандатный избирательный округ № 72 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 73
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Архангельская область — Котласский  

одномандатный избирательный округ № 73 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 74
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Астраханская область — Астраханский  

одномандатный избирательный округ № 74 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 75
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Белгородская область — Белгородский  

одномандатный избирательный округ № 75 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ________________________, работающего ______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 76
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Белгородская область — Старооскольский  

одномандатный избирательный округ № 76 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 77
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Брянская область — Брянский одномандатный  

избирательный округ № 77 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 78
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Брянская область — Унечский одномандатный  

избирательный округ № 78 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося __________________, работающего ____________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 79
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Владимирская область — Владимирский  

одномандатный избирательный округ № 79 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ___________________, работающего ___________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 80
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Владимирская область — Суздальский  

одномандатный избирательный округ № 80 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 81
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Волгоградская область — Волгоградский  

одномандатный избирательный округ № 81 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 82
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Волгоградская область — Красноармейский  

одномандатный избирательный округ № 82 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ______________________, работающего ________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 83
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Волгоградская область — Михайловский  

одномандатный избирательный округ № 83 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 84
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Волгоградская область — Волжский  

одномандатный избирательный округ № 84 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося __________________, работающего ____________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 85
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Вологодская область — Вологодский  

одномандатный избирательный округ № 85 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 86
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Вологодская область — Череповецкий  

одномандатный избирательный округ № 86 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ________________________, работающего ______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 87
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Воронежская область — Воронежский  

одномандатный избирательный округ № 87 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _____________________, работающего _________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 88
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Воронежская область — Правобережный  

одномандатный избирательный округ № 88 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося ____________________, работающего __________________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 89
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от ___________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Воронежская область — Аннинский  

одномандатный избирательный округ № 89 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 90
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Воронежская область — Павловский  

одномандатный избирательный округ № 90 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 91
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Ивановская область — Ивановский  

одномандатный избирательный округ № 91 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 92
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Ивановская область — Кинешемский  

одномандатный избирательный округ № 92 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 93
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Иркутская область — Иркутский одномандатный  

избирательный округ № 93 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 94
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Иркутская область — Ангарский одномандатный  

избирательный округ № 94 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 95
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Иркутская область — Шелеховский  

одномандатный избирательный округ № 95 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 96
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Иркутская область — Братский одномандатный  

избирательный округ № 96 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 97
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Калининградская область — Калининградский  

одномандатный избирательный округ № 97 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 98
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Калининградская область — Центральный  

одномандатный избирательный округ № 98 гражданина Российской Федерации _________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 99
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Калужская область — Калужский одномандатный  

избирательный округ № 99 гражданина Российской Федерации _______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 100
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Калужская область — Обнинский одномандатный  

избирательный округ № 100 гражданина Российской Федерации ______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 101
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Кемеровская область — Кемеровский  

одномандатный избирательный округ № 101 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 настоящего Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 102
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Кемеровская область — Прокопьевский  

одномандатный избирательный округ № 102 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 103
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Кемеровская область — Заводский  

одномандатный избирательный округ № 103 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 104
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Кемеровская область — Новокузнецкий  

одномандатный избирательный округ № 104 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 105
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Кировская область — Кировский одномандатный  

избирательный округ № 105 гражданина Российской Федерации ______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 106
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Кировская область — Кирово-Чепецкий  

одномандатный избирательный округ № 106 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 107
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Костромская область — Костромской  

одномандатный избирательный округ № 107 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 108
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Курганская область — Курганский  

одномандатный избирательный округ № 108 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 109
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Курская область — Курский одномандатный  

избирательный округ № 109 гражданина Российской Федерации ______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 110
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Курская область — Сеймский одномандатный  

избирательный округ № 110 гражданина Российской Федерации ______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 111
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Ленинградская область — Всеволожский  

одномандатный избирательный округ № 111 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 112
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Ленинградская область — Кингисеппский  

одномандатный избирательный округ № 112 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 113
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Ленинградская область — Волховский  

одномандатный избирательный округ № 113 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 114
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Липецкая область — Липецкий одномандатный  

избирательный округ № 114 гражданина Российской Федерации ______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 115
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Липецкая область — Левобережный  

одномандатный избирательный округ № 115 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 116
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Магаданская область — Магаданский  

одномандатный избирательный округ № 116 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 117
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Московская область — Балашихинский  

одномандатный избирательный округ № 117 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 118
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Московская область — Дмитровский  

одномандатный избирательный округ № 118 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 119
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Московская область — Коломенский  

одномандатный избирательный округ № 119 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 120
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Московская область — Красногорский  

одномандатный избирательный округ № 120 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 121
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Московская область — Люберецкий  

одномандатный избирательный округ № 121 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 122
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Московская область — Одинцовский  

одномандатный избирательный округ № 122 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 123
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Московская область — Орехово-Зуевский  

одномандатный избирательный округ № 123 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 124
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Московская область — Подольский  

одномандатный избирательный округ № 124 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 125
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Московская область — Сергиево-Посадский  

одномандатный избирательный округ № 125 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 126
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Московская область — Серпуховский  

одномандатный избирательный округ № 126 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 127
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Московская область — Щелковский  

одномандатный избирательный округ № 127 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 128
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Мурманская область — Мурманский  

одномандатный избирательный округ № 128 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 129
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Нижегородская область — Нижегородский  

одномандатный избирательный округ № 129 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 130
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Нижегородская область — Приокский  

одномандатный избирательный округ № 130 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 131
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Нижегородская область — Автозаводский  

одномандатный избирательный округ № 131 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 132
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Нижегородская область — Канавинский  

одномандатный избирательный округ № 132 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 133
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Нижегородская область — Борский  

одномандатный избирательный округ № 133 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 134
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Новгородская область — Новгородский  

одномандатный избирательный округ № 134 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 135
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Новосибирская область — Новосибирский  

одномандатный избирательный округ № 135 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 136
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Новосибирская область — Центральный  

одномандатный избирательный округ № 136 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 137
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Новосибирская область — Искитимский  

одномандатный избирательный округ № 137 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 138
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Новосибирская область — Барабинский  

одномандатный избирательный округ № 138 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 139
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Омская область — Омский одномандатный  

избирательный округ № 139 гражданина Российской Федерации ______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 140
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Омская область — Москаленский одномандатный  

избирательный округ № 140 гражданина Российской Федерации ______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 141
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Омская область — Любинский одномандатный  

избирательный округ № 141 гражданина Российской Федерации ______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 142
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Оренбургская область — Оренбургский  

одномандатный избирательный округ № 142 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 143
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Оренбургская область — Бугурусланский  

одномандатный избирательный округ № 143 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 144
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Оренбургская область — Орский одномандатный  

избирательный округ № 144 гражданина Российской Федерации ______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 145
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Орловская область — Орловский одномандатный  

избирательный округ № 145 гражданина Российской Федерации ______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 146
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Пензенская область — Пензенский  

одномандатный избирательный округ № 146 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 147
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Пензенская область — Лермонтовский  

одномандатный избирательный округ № 147 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 148
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Псковская область — Псковский одномандатный  

избирательный округ № 148 гражданина Российской Федерации ______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 149
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Ростовская область — Ростовский  

одномандатный избирательный округ № 149 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 150
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Ростовская область — Нижнедонской  

одномандатный избирательный округ № 150 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 151
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Ростовская область — Таганрогский  

одномандатный избирательный округ № 151 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 152
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Ростовская область — Южный одномандатный  

избирательный округ № 152 гражданина Российской Федерации ______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 153
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Ростовская область — Белокалитвинский  

одномандатный избирательный округ № 153 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 154
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Ростовская область — Шахтинский  

одномандатный избирательный округ № 154 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 155
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Ростовская область — Волгодонской  

одномандатный избирательный округ № 155 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 156
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Рязанская область — Рязанский одномандатный  

избирательный округ № 156 гражданина Российской Федерации ______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 157
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Рязанская область — Скопинский одномандатный  

избирательный округ № 157 гражданина Российской Федерации ______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 158
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Самарская область — Самарский одномандатный  

избирательный округ № 158 гражданина Российской Федерации ______________________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 159
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Самарская область — Тольяттинский  

одномандатный избирательный округ № 159 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат __________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 160
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/91-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» _______ 20___ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________  

(наименование политической партии)  

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Самарская область — Красноглинский  

одномандатный избирательный округ № 160 гражданина Российской Федерации ________________________________,  

(фамилия, имя, отчество)  

родившегося _______________________, работающего _______________________________________________________,  

(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность  

или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,