Об образцах заполнения подписного листа для кандидатов, выдвинутых в порядке самовыдвижения по одномандатным избирательным округам, на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва по одномандатным избирательным округам (постановление ЦИК России от 18.06.2021 № 11/92−8)

Материал из Справочника наблюдателя
Перейти к:навигация, поиск
Текст документа на одной странице Файл в формате OpenOffice Сравнение редакций

(в редакции, действующей по состоянию на 18.06.2021)НПА:Постановление ЦИК России от 18.06.2021 № 11/92-8

    

Подготовлено с использованием СПС «Гарант»
 
 

Постановление Центральной избирательной комиссии РФ от 18 июня 2021 г. № 11/92-8
«Об образцах заполнения подписного листа для кандидатов, выдвинутых в порядке самовыдвижения по одномандатным избирательным округам, на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва по одномандатным избирательным округам»  

В соответствии с частью 11 статьи 45 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» Центральная избирательная комиссия Российской Федерации постановляет:  

1. Утвердить образцы заполнения подписного листа для кандидатов, выдвинутых в порядке самовыдвижения по одномандатным избирательным округам, в части, касающейся указания наименования и номера одномандатного избирательного округа, на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва (приложения № 1-225).  

2. Опубликовать настоящее постановление в официальном печатном органе Центральной избирательной комиссии Российской Федерации — журнале «Вестник Центральной избирательной комиссии Российской Федерации» и официальном сетевом издании «Вестник Центральной избирательной комиссии Российской Федерации».  

 

Председатель
Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации  

Э.А. Памфилова

 

 

Секретарь
Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации  

Н.А. Бударина

 

Приложение № 1
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Адыгея (Адыгея) — Адыгейский одномандатный избирательный округ № 1  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 2
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Алтай — Алтайский одномандатный избирательный округ № 2 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 3
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Башкортостан — Уфимский одномандатный избирательный округ № 3 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 4
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Башкортостан — Благовещенский одномандатный избирательный округ № 4  

гражданина Российской Федерации __________________________________________ родившегося, ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 5
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Башкортостан — Белорецкий одномандатный избирательный округ № 5  

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 6
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Башкортостан — Нефтекамский одномандатный избирательный округ № 6  

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 7
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Башкортостан — Салаватский одномандатный избирательный округ № 7  

гражданина Российской Федерации _________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 8
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Башкортостан — Стерлитамакский одномандатный избирательный округ № 8  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 9
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Бурятия — Бурятский одномандатный избирательный округ № 9 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 10
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Дагестан — Северный одномандатный избирательный округ № 10 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 11
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Дагестан — Центральный одномандатный избирательный округ № 11  

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 12
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Дагестан — Южный одномандатный избирательный округ № 12 гражданина  

Российской Федерации ________________________________________________________, родившегося _____________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 13
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Ингушетия — Ингушский одномандатный избирательный округ № 13 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 14
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Кабардино-Балкарская Республика — Кабардино-Балкарский одномандатный избирательный  

округ № 14 гражданина Российской Федерации _________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 15
(образец

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Калмыкия — Калмыцкий одномандатный избирательный округ № 15 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 16
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Карачаево-Черкесская Республика — Карачаево-Черкесский одномандатный избирательный  

округ № 16 гражданина Российской Федерации ___________________________________, родившегося ____________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 17
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Карелия — Карельский одномандатный избирательный округ № 17 гражданина  

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 18
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Коми — Сыктывкарский одномандатный избирательный округ № 18 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 19
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Крым — Симферопольский одномандатный избирательный округ № 19  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 20
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Крым — Керченский одномандатный избирательный округ № 20 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 21
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Крым — Евпаторийский одномандатный избирательный округ № 21 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 22
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Марий Эл — Марийский одномандатный избирательный округ № 22 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 23
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Мордовия — Мордовский одномандатный избирательный округ № 23 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 24
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Саха (Якутия) — Якутский одномандатный избирательный округ № 24  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 25
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Северная Осетия — Алания — Северо-Осетинский одномандатный  

избирательный округ № 25 гражданина Российской Федерации _____________________, родившегося ____________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 26
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) — Приволжский одномандатный избирательный округ  

№ 26 гражданина Российской Федерации ______________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 27
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) — Московский одномандатный избирательный округ  

№ 27 гражданина Российской Федерации ______________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 28
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) — Нижнекамский одномандатный избирательный округ  

№ 28 гражданина Российской Федерации _______________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 29
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) — Набережно-Челнинский одномандатный  

избирательный округ № 29 гражданина Российской Федерации ____________________, родившегося _____________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 30
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) — Альметьевский одномандатный избирательный округ  

№ 30 гражданина Российской Федерации ______________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 31
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) — Центральный одномандатный избирательный округ  

№ 31 гражданина Российской Федерации ______________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 32
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Тыва — Тывинский одномандатный избирательный округ № 32 гражданина  

Российской Федерации ___________________________________________________, родившегося __________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 33
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Удмуртская Республика — Удмуртский одномандатный избирательный округ № 33  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 34
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ