Об образцах заполнения подписного листа для кандидатов, выдвинутых в порядке самовыдвижения по одномандатным избирательным округам, на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва по одномандатным избирательным округам (постановление ЦИК России от 18.06.2021 № 11/92−8)

Материал из Справочника наблюдателя
Перейти к:навигация, поиск
Текст документа на одной странице Файл в формате OpenOffice Сравнение редакций

(в редакции, действующей по состоянию на 18.06.2021)НПА:Постановление ЦИК России от 18.06.2021 № 11/92-8

    

Подготовлено с использованием СПС «Гарант»
 
 

Постановление Центральной избирательной комиссии РФ от 18 июня 2021 г. № 11/92-8
«Об образцах заполнения подписного листа для кандидатов, выдвинутых в порядке самовыдвижения по одномандатным избирательным округам, на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва по одномандатным избирательным округам»  

В соответствии с частью 11 статьи 45 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» Центральная избирательная комиссия Российской Федерации постановляет:  

1. Утвердить образцы заполнения подписного листа для кандидатов, выдвинутых в порядке самовыдвижения по одномандатным избирательным округам, в части, касающейся указания наименования и номера одномандатного избирательного округа, на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва (приложения № 1-225).  

2. Опубликовать настоящее постановление в официальном печатном органе Центральной избирательной комиссии Российской Федерации — журнале «Вестник Центральной избирательной комиссии Российской Федерации» и официальном сетевом издании «Вестник Центральной избирательной комиссии Российской Федерации».  

 

Председатель
Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации  

Э.А. Памфилова

 

 

Секретарь
Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации  

Н.А. Бударина

 

Приложение № 1
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Адыгея (Адыгея) — Адыгейский одномандатный избирательный округ № 1  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 2
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Алтай — Алтайский одномандатный избирательный округ № 2 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 3
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Башкортостан — Уфимский одномандатный избирательный округ № 3 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 4
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Башкортостан — Благовещенский одномандатный избирательный округ № 4  

гражданина Российской Федерации __________________________________________ родившегося, ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 5
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Башкортостан — Белорецкий одномандатный избирательный округ № 5  

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 6
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Башкортостан — Нефтекамский одномандатный избирательный округ № 6  

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 7
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Башкортостан — Салаватский одномандатный избирательный округ № 7  

гражданина Российской Федерации _________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 8
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Башкортостан — Стерлитамакский одномандатный избирательный округ № 8  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 9
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Бурятия — Бурятский одномандатный избирательный округ № 9 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 10
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Дагестан — Северный одномандатный избирательный округ № 10 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 11
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Дагестан — Центральный одномандатный избирательный округ № 11  

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 12
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Дагестан — Южный одномандатный избирательный округ № 12 гражданина  

Российской Федерации ________________________________________________________, родившегося _____________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 13
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Ингушетия — Ингушский одномандатный избирательный округ № 13 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 14
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Кабардино-Балкарская Республика — Кабардино-Балкарский одномандатный избирательный  

округ № 14 гражданина Российской Федерации _________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 15
(образец

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Калмыкия — Калмыцкий одномандатный избирательный округ № 15 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 16
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Карачаево-Черкесская Республика — Карачаево-Черкесский одномандатный избирательный  

округ № 16 гражданина Российской Федерации ___________________________________, родившегося ____________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 17
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Карелия — Карельский одномандатный избирательный округ № 17 гражданина  

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 18
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Коми — Сыктывкарский одномандатный избирательный округ № 18 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 19
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Крым — Симферопольский одномандатный избирательный округ № 19  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 20
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Крым — Керченский одномандатный избирательный округ № 20 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 21
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Крым — Евпаторийский одномандатный избирательный округ № 21 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 22
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Марий Эл — Марийский одномандатный избирательный округ № 22 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 23
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Мордовия — Мордовский одномандатный избирательный округ № 23 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 24
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Саха (Якутия) — Якутский одномандатный избирательный округ № 24  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 25
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Северная Осетия — Алания — Северо-Осетинский одномандатный  

избирательный округ № 25 гражданина Российской Федерации _____________________, родившегося ____________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 26
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) — Приволжский одномандатный избирательный округ  

№ 26 гражданина Российской Федерации ______________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 27
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) — Московский одномандатный избирательный округ  

№ 27 гражданина Российской Федерации ______________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 28
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) — Нижнекамский одномандатный избирательный округ  

№ 28 гражданина Российской Федерации _______________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 29
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) — Набережно-Челнинский одномандатный  

избирательный округ № 29 гражданина Российской Федерации ____________________, родившегося _____________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 30
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) — Альметьевский одномандатный избирательный округ  

№ 30 гражданина Российской Федерации ______________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 31
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) — Центральный одномандатный избирательный округ  

№ 31 гражданина Российской Федерации ______________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 32
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Тыва — Тывинский одномандатный избирательный округ № 32 гражданина  

Российской Федерации ___________________________________________________, родившегося __________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 33
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Удмуртская Республика — Удмуртский одномандатный избирательный округ № 33  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 34
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Удмуртская Республика — Ижевский одномандатный избирательный округ № 34 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 35
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Республика Хакасия — Хакасский одномандатный избирательный округ № 35 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________,родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,  

серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 36
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Чеченская Республика — Чеченский одномандатный избирательный округ № 36 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 37
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Чувашская Республика — Чувашия — Канашский одномандатный избирательный округ № 37  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 38
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Чувашская Республика — Чувашия — Чебоксарский одномандатный избирательный округ  

№ 38 гражданина Российской Федерации ______________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 39
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Алтайский край — Барнаульский одномандатный избирательный округ № 39 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 40
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» __________ 20__года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Алтайский край — Рубцовский одномандатный избирательный округ № 40 гражданина  

Российской Федерации ___________________________________________________, родившегося __________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где  

находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 41
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Алтайский край — Бийский одномандатный избирательный округ № 41 гражданина  

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 42
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Алтайский край — Славгородский одномандатный избирательный округ № 42 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 43
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Забайкальский край — Читинский одномандатный избирательный округ № 43 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 44
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Забайкальский край — Даурский одномандатный избирательный округ № 44 гражданина  

Российской Федерации ________________________________________________________, родившегося _____________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 45
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Камчатский край — Камчатский одномандатный избирательный округ № 45 гражданина  

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 46
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Краснодарский край — Краснодарский одномандатный избирательный округ № 46  

гражданина Российской Федерации _________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 47
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Краснодарский край — Красноармейский одномандатный избирательный округ № 47  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 48
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Краснодарский край — Славянский одномандатный избирательный округ № 48 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 49
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Краснодарский край — Туапсинский одномандатный избирательный округ № 49 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 50
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Краснодарский край — Сочинский одномандатный избирательный округ № 50 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 51
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Краснодарский край — Тихорецкий одномандатный избирательный округ № 51 гражданина  

Российской Федерации ________________________________________________________, родившегося _____________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 52
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Краснодарский край — Армавирский одномандатный избирательный округ № 52 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  


п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 53
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Краснодарский край — Каневской одномандатный избирательный округ № 53 гражданина  

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 54
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Красноярский край — Красноярский одномандатный избирательный округ № 54 гражданина  

Российской Федерации ___________________________________________________, родившегося __________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 55
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Красноярский край — Центральный одномандатный избирательный округ № 55 гражданина  

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 56
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Красноярский край — Дивногорский одномандатный избирательный округ № 56 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 57
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Красноярский край — Енисейский одномандатный избирательный округ № 57 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ____________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 58
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Пермский край — Пермский одномандатный избирательный округ № 58 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 59
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Пермский край — Чусовской одномандатный избирательный округ № 59 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 60
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Пермский край — Кунгурский одномандатный избирательный округ № 60 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 61
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Пермский край — Кудымкарский одномандатный избирательный округ № 61 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 62
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Приморский край — Владивостокский одномандатный избирательный округ № 62 гражданина  

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 63
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Приморский край — Артемовский одномандатный избирательный округ № 63 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 64
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Приморский край — Арсеньевский одномандатный избирательный округ № 64 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 65
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Ставропольский край — Ставропольский одномандатный избирательный округ № 65  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 66
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Ставропольский край — Невинномысский одномандатный избирательный округ № 66  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 67
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Ставропольский край — Кавминводский одномандатный избирательный округ № 67  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 68
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Ставропольский край — Георгиевский одномандатный избирательный округ № 68  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 69
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Хабаровский край — Хабаровский одномандатный избирательный округ № 69 гражданина  

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 70
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Хабаровский край — Комсомольский одномандатный избирательный округ № 70 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 71
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Амурская область — Амурский одномандатный избирательный округ № 71 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 72
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Архангельская область — Архангельский одномандатный избирательный округ № 72  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 73
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Архангельская область — Котласский одномандатный избирательный округ № 73  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 74
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Астраханская область — Астраханский одномандатный избирательный округ № 74  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 75
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Белгородская область — Белгородский одномандатный избирательный округ № 75  

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 76
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Белгородская область — Старооскольский одномандатный избирательный округ № 76  

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 77
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Брянская область — Брянский одномандатный избирательный округ № 77 гражданина  

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 78
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Брянская область — Унечский одномандатный избирательный округ № 78 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 79
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Владимирская область — Владимирский одномандатный избирательный округ № 79  

гражданина Российской Федерации _________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 80
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Владимирская область — Суздальский одномандатный избирательный округ № 80  

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 81
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Волгоградская область — Волгоградский одномандатный избирательный округ № 81  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 82
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Волгоградская область — Красноармейский одномандатный избирательный округ № 82  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 83
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Волгоградская область — Михайловский одномандатный избирательный округ № 83  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 84
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Волгоградская область — Волжский одномандатный избирательный округ № 84 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 85
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Вологодская область — Вологодский одномандатный избирательный округ № 85  

гражданина Российской Федерации _________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 86
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Вологодская область — Череповецкий одномандатный избирательный округ № 86  

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 87
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Воронежская область — Воронежский одномандатный избирательный округ № 87 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 88
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Воронежская область — Правобережный одномандатный избирательный округ № 88  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 89
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Воронежская область — Аннинский одномандатный избирательный округ № 89 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 90
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Воронежская область — Павловский одномандатный избирательный округ № 90 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 91
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Ивановская область — Ивановский одномандатный избирательный округ № 91 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 92
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Ивановская область — Кинешемский одномандатный избирательный округ № 92 гражданина  

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 93
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Иркутская область — Иркутский одномандатный избирательный округ № 93 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 94
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Иркутская область — Ангарский одномандатный избирательный округ № 94 гражданина  

Российской Федерации ________________________________________________________, родившегося _____________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 95
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Иркутская область — Шелеховский одномандатный избирательный округ № 95 гражданина  

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 96
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Иркутская область — Братский одномандатный избирательный округ № 96 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 97
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Калининградская область — Калининградский одномандатный избирательный округ № 97  

гражданина Российской Федерации _________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 98
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Калининградская область — Центральный одномандатный избирательный округ № 98  

гражданина Российской Федерации ________________________________________, родившегося __________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 99
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Калужская область — Калужский одномандатный избирательный округ № 99 гражданина  

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 100
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Калужская область — Обнинский одномандатный избирательный округ № 100 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 101
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Кемеровская область — Кемеровский одномандатный избирательный округ № 101  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 102
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Кемеровская область — Прокопьевский одномандатный избирательный округ № 102  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 103
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Кемеровская область — Заводский одномандатный избирательный округ № 103 гражданина  

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 104
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Кемеровская область — Новокузнецкий одномандатный избирательный округ № 104  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 105
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Кировская область — Кировский одномандатный избирательный округ № 105 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 106
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Кировская область — Кирово-Чепецкий одномандатный избирательный округ № 106  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 107
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Костромская область — Костромской одномандатный избирательный округ № 107  

гражданина Российской Федерации _________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 108
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Курганская область — Курганский одномандатный избирательный округ № 108 гражданина  

Российской Федерации ___________________________________________________, родившегося __________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 109
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Курская область — Курский одномандатный избирательный округ № 109 гражданина  

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 110
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Курская область — Сеймский одномандатный избирательный округ № 110 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 111
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Ленинградская область — Всеволожский одномандатный избирательный округ № 111  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 112
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Ленинградская область — Кингисеппский одномандатный избирательный округ № 112  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 113
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Ленинградская область — Волховский одномандатный избирательный округ № 113  

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 114
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Липецкая область — Липецкий одномандатный избирательный округ № 114 гражданина  

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 115
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Липецкая область — Левобережный одномандатный избирательный округ № 115 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 116
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Магаданская область — Магаданский одномандатный избирательный округ № 116  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 117
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Московская область — Балашихинский одномандатный избирательный округ № 117  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 118
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Московская область — Дмитровский одномандатный избирательный округ № 118 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 119
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Московская область — Коломенский одномандатный избирательный округ № 119 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 120
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Московская область — Красногорский одномандатный избирательный округ № 120  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 121
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Московская область — Люберецкий одномандатный избирательный округ № 121 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 122
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Московская область — Одинцовский одномандатный избирательный округ № 122 гражданина  

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 123
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Московская область — Орехово-Зуевский одномандатный избирательный округ № 123  

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 124
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Московская область — Подольский одномандатный избирательный округ № 124 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 125
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Московская область — Сергиево-Посадский одномандатный избирательный округ № 125  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 126
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Московская область — Серпуховский одномандатный избирательный округ № 126  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 127
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Московская область — Щелковский одномандатный избирательный округ № 127 гражданина  

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 128
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Мурманская область — Мурманский одномандатный избирательный округ № 128 гражданина  

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 129
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Нижегородская область — Нижегородский одномандатный избирательный округ № 129  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 130
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Нижегородская область — Приокский одномандатный избирательный округ № 130  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 131
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Нижегородская область — Автозаводский одномандатный избирательный округ № 131  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 132
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Нижегородская область — Канавинский одномандатный избирательный округ № 132  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 133
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Нижегородская область — Борский одномандатный избирательный округ № 133 гражданина  

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 134
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Новгородская область — Новгородский одномандатный избирательный округ № 134  

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 135
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Новосибирская область — Новосибирский одномандатный избирательный округ № 135  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 136
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Новосибирская область — Центральный одномандатный избирательный округ № 136  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 137
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Новосибирская область — Искитимский одномандатный избирательный округ № 137  

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 138
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Новосибирская область — Барабинский одномандатный избирательный округ № 138  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 139
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Омская область — Омский одномандатный избирательный округ № 139 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 140
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Омская область — Москаленский одномандатный избирательный округ № 140 гражданина  

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 141
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Омская область — Любинский одномандатный избирательный округ № 141 гражданина  

Российской Федерации _______________________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 142
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Оренбургская область — Оренбургский одномандатный избирательный округ № 142  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 143
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Оренбургская область — Бугурусланский одномандатный избирательный округ № 143  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 144
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Оренбургская область — Орский одномандатный избирательный округ № 144 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 145
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Орловская область — Орловский одномандатный избирательный округ № 145 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 146
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Пензенская область — Пензенский одномандатный избирательный округ № 146 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 147
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Пензенская область — Лермонтовский одномандатный избирательный округ № 147  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 148
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Псковская область — Псковский одномандатный избирательный округ № 148 гражданина  

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 149
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Ростовская область — Ростовский одномандатный избирательный округ № 149 гражданина  

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 150
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Ростовская область — Нижнедонской одномандатный избирательный округ № 150  

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 151
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Ростовская область — Таганрогский одномандатный избирательный округ № 151  

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 152
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Ростовская область — Южный одномандатный избирательный округ № 152 гражданина  

Российской Федерации _____________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 153
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Ростовская область — Белокалитвинский одномандатный избирательный округ № 153  

гражданина Российской Федерации _________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 154
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Ростовская область — Шахтинский одномандатный избирательный округ № 154 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 155
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Ростовская область — Волгодонской одномандатный избирательный округ № 155  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 156
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Рязанская область — Рязанский одномандатный избирательный округ № 156 гражданина  

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 157
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Рязанская область — Скопинский одномандатный избирательный округ № 157 гражданина  

Российской Федерации ___________________________________________________, родившегося __________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 158
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Самарская область — Самарский одномандатный избирательный округ № 158 гражданина  

Российской Федерации ____________________________________________________, родившегося _________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 159
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Самарская область — Тольяттинский одномандатный избирательный округ № 159  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 160
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Самарская область — Красноглинский одномандатный избирательный округ № 160  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 161
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Самарская область — Жигулевский одномандатный избирательный округ № 161 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 162
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Самарская область — Промышленный одномандатный избирательный округ № 162 гражданина  

Российской Федерации ______________________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего _____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего _____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 163
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Саратовская область — Саратовский одномандатный избирательный округ № 163  

гражданина Российской Федерации ____________________________________________, родившегося ______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 164
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Саратовская область — Балаковский одномандатный избирательный округ № 164  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 165
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Саратовская область — Балашовский одномандатный избирательный округ № 165  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 166
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Саратовская область — Энгельсский одномандатный избирательный округ № 166  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 167
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Сахалинская область — Сахалинский одномандатный избирательный округ № 167  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 168
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Свердловская область — Свердловский одномандатный избирательный округ № 168  

гражданина Российской Федерации ___________________________________________, родившегося _______________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт  

гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,  

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)  

Кандидат ___________________________________________________________________________________________  

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)  

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.  

______________________________  

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.  

Приложение № 169
(образец)

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной избирательной комиссии
Российской Федерации
от 18 июня 2021 г. № 11/92-8

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «__» _________ 20__ года  

(дата голосования)*  

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по одномандатному  

избирательному округу Свердловская область — Каменск-Уральский одномандатный избирательный округ № 169  

гражданина Российской Федерации __________________________________________, родившегося ________________,  

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)  

работающего ____________________________________________________________________________________________,  

(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)  

проживающего ____________________________________________________________________________________________  

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,  

где находится место жительства)  

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4