Порядок подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах и референдумах в Российской Федерации (утв. постановлением ЦИК России от 22.06.2022 № 87/728−8) : Приложение 2
(в редакции, действующей по состоянию на 24.01.2024)НПА:Постановление ЦИК России от 22.06.2022 № 87/728-8:Приложение:Приложение 2
|
Подготовлено с использованием СПС «Гарант» |
Приложение № 2
(форма)
к Порядку подачи заявления о включении
избирателя, участника референдума
в список избирателей, участников
референдума по месту нахождения
на выборах и референдумах
в Российской Федерации
|
Место для машиночитаемого кода |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
||||||||||||||||||||
|
Место подачи: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
#Lbl1001код субъекта РФ |
|
№ ТИК (МФЦ) |
|
№ УИК |
||||||||||||||||
|
Прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах _________________________________________________________________________, референдуме по вопросу (вопросам) ___________________________________________ ________________ «___» _________ _____ года по месту нахождения в день голосования |
|||||||||||||||||||||
|
на избирательном участке, участке референдума N |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
#Lbl12100Место нахождения 
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
#Lbl12002(код) |
(наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства) |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата регистрации по месту пребывания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(код) |
(наименование субъекта Российской Федерации) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(муниципальный район) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(улица (микрорайон) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(дом) |
(корпус (строение, владение) |
(квартира (комната) |
(номер телефона) |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Паспорт гражданина Российской Федерации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(серия и номер) |
||||||||||
Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения может быть подано только один раз, а также о порядке аннулирования указанного заявления.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МП (штампа) |
|
(число) |
|
(месяц) |
|
(год) |
|
(часы) |
(минуты) |
(подпись) |
|
||||||||||
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
#Lbl12200ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ (передается избирателю, участнику референдума)
|
|
Место подачи: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
код субъекта РФ |
|
№ ТИК (МФЦ) |
|
№ УИК |
||||||||||
Информацию об избирательном участке, участке референдума по месту нахождения можно получить по телефону ______________________ или на сайте ____________________________________ в сети Интернет.
Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один раз.
|
МП (штампа) |
№ избирательного участка, участка референдума по месту нахождения |
|
|
|
|
Код субъекта Российской Федерации по месту нахождения |
|
|
_________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)
_________________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации
(наименование иностранного государства)
_________________________________________________________________________________________________________
(адрес помещения для голосования и номер телефона УИК по месту нахождения
(ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)
_______________________________________________ _______________________ _________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление) (подпись) (дата, время)
|
|
