О Перечне и формах документов, представляемых кандидатами, уполномоченными представителями политических партий в Центральную избирательную комиссию Российской Федерации при проведении выборов Президента Российской Федерации (постановление ЦИК России от 22.11.2017 № 111/913−7) : Приложение 28
(в редакции, действующей по состоянию на 22.11.2017)НПА:Постановление ЦИК России от 22.11.2017 № 111/913-7:Приложение 28
|
Подготовлено с использованием СПС «Гарант» |
Приложение № 28
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 22 ноября 2017 г. № 111/913-7
(рекомендуемая форма)
В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации
Заявление 
Я, ___________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие быть доверенным лицом кандидата на должность Президента Российской Федерации _______________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения кандидата)
Сведения о себе:
|
дата рождения — |
|
|
|
|
|
года, |
|||||||||||
|
|
(число) |
|
(месяц) |
|
(год) |
|
|||||||||||
|
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий — |
|
|
|||||||||||||||
|
(основное |
|
||||||||||||||||
|
место работы или службы, занимаемая должность |
|
||||||||||||||||
|
|
, |
||||||||||||||||
|
(в случае отсутствия основного места работы или службы — род занятий) |
|
||||||||||||||||
|
адрес места жительства — |
|
|
|||||||||||||||
|
|
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, |
|
|||||||||||||||
|
|
, |
||||||||||||||||
|
иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) |
|
||||||||||||||||
|
вид документа — |
|
, |
|||||||||||||||
|
|
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации) |
|
|||||||||||||||
|
данные документа, удостоверяющего личность, — |
|
, |
|||||||||||||||
|
|
(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации) |
|
|||||||||||||||
|
выдан — |
|
. |
|||||||||||||||
|
|
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации) |
|
|||||||||||||||
Копия приказа (иного документа) об освобождении меня от исполнения служебных обязанностей (в том числе на период отпуска) на период осуществления полномочий доверенного лица прилагается*.
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
|
|
|
|
(дата) |
______________________________
#Lbl281111* Указывается для лиц, находящихся на государственной или муниципальной службе.
|
|
