Порядок подачи заявления о включении избирателя в список избирателей по месту нахождения на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва (утв. постановлением ЦИК России от 25.05.2021 № 7/51−8) : Приложение 2
(в редакции, действующей по состоянию на 25.05.2021)НПА:Постановление ЦИК России от 25.05.2021 № 7/51-8:Приложение:Приложение 2
Подготовлено с использованием СПС «Гарант» |
Приложение № 2 (форма)
к Порядку подачи заявления о включении избирателя в список избирателей
по месту нахождения на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва
Место для |
||||||||||||||
Место подачи: |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
№ ТИК (МФЦ) |
|
№ УИК |
|||||||||||
В соответствии с частью 4.1 статьи 17 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» прошу включить меня в список избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва «___» _______________ 20____ года по месту нахождения в день голосования на |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
Место нахождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(код) |
(наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(код) |
(наименование субъекта Российской Федерации) |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(муниципальный район) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(улица (микрорайон) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дом) |
(корпус (строение, владение) |
(квартира (комната) |
(номер телефона) |
Паспорт гражданина Российской Федерации |
серия |
|
|
|
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей по месту нахождения может быть подано только один раз, а также о порядке аннулирования указанного заявления.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МП (штампа) |
(число) |
|
(месяц) |
|
(год) |
|
(часы) |
(минуты) |
(подпись) |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ (передается избирателю)
Место подачи: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
код субъекта РФ |
|
№ ТИК (МФЦ) |
|
№ УИК |
Информацию об избирательном участке по месту нахождения можно получить по телефону ______________________ или на сайте ____________________________________ в сети Интернет.
Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один раз.
№ избирательного участка по месту нахождения в день голосования |
|
|
|
|
Код субъекта Российской Федерации по месту нахождения |
|
|
______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество избирателя)
______________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства)
______________________________________________________________________________________________________
(адрес помещения для голосования и номер телефона УИК по месту нахождения (ВНИМАНИЕ: адрес помещения
для голосования может быть изменен)
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление) |
|
(подпись) |
|
(дата) |
|
|