Порядок подачи заявления о включении избирателя в список избирателей по месту нахождения на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва (утв. постановлением ЦИК России от 25.05.2021 № 7/51−8) : Приложение 4
(в редакции, действующей по состоянию на 25.05.2021)НПА:Постановление ЦИК России от 25.05.2021 № 7/51-8:Приложение:Приложение 4
|
Подготовлено с использованием СПС «Гарант» |
|
|
Приложение № 4 (форма)
к Порядку подачи заявления о включении избирателя в список избирателей
по месту нахождения на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва
|
Место подачи: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
код субъекта РФ |
|
№ ТИК (МФЦ) |
|
№ УИК |
||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании включения избирателя в список избирателей по месту нахождения 
В соответствии с частью 4.1 статьи 17 Федерального закона «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» прошу включить меня в список избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва «___» _____________ 20____ года на избирательном участке по месту жительства.
|
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер телефона |
+ |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Паспорт гражданина Российской Федерации |
серия |
|
|
|
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии избирательного бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.
Уведомлен(а) о том, что все ранее поданные мной заявления о включении в список избирателей по месту нахождения аннулируются.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МП (штампа) |
|
(число) |
|
(месяц) |
|
(год) |
|
(подпись) |
|
|||||
------------------------------------------------------------------------------------------------------
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ АННУЛИРОВАНИИ ВКЛЮЧЕНИЯ ИЗБИРАТЕЛЯ В СПИСОК
ИЗБИРАТЕЛЕЙ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ (передается избирателю)
|
Место подачи: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
код субъекта РФ |
|
№ ТИК (МФЦ) |
|
№ УИК |
||||||||
МП (штампа)
______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество избирателя)
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление) |
|
(подпись) |
|
(дата) |
|
|
