Порядок подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации (утв. постановлением ЦИК России от 25.05.2021 № 7/52−8) : Приложение 2
(в редакции, действующей по состоянию на 25.05.2021)НПА:Постановление ЦИК России от 25.05.2021 № 7/52-8:Приложение:Приложение 2
|
Подготовлено с использованием СПС «Гарант» |
Приложение № 2 (форма)
к Порядку подачи заявления о включении избирателя, участника
референдума в список избирателей, участников референдума по месту
нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта
Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации
|
Место для |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
|||||||||||
|
Место подачи: |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
№ ТИК (МФЦ) |
|
№ УИК |
|||||||||
|
В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах __________________________________, референдуме по вопросу (вопросам) ______________________ «___» _________ _____ года по месту |
||||||||||||
|
нахождения в день голосования на избирательном участке, участке референдума N |
|
|
|
|
||||||||
|
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата регистрации по месту пребывания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование субъекта Российской Федерации) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(муниципальный район) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(улица (микрорайон) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дом) |
(корпус (строение, владение) |
(квартира (комната) |
(номер телефона) |
|||||||||||||||||||||||||||
|
Паспорт гражданина Российской Федерации |
серия |
|
|
|
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения может быть подано только один раз, а также о порядке аннулирования указанного заявления. 
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МП (штампа) |
|
(число) |
|
(месяц) |
|
(год) |
|
(часы) |
(минуты) |
(подпись) |
||||||||||
------------------------------------------------------------------------------------------------------
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ (передается избирателю,
участнику референдума)
|
Место подачи: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ ТИК (МФЦ) |
|
№ УИК |
|||||
Информацию об избирательном участке, участке референдума по месту нахождения можно получить по телефону ______________________ или на сайте ____________________________________ в сети Интернет.
Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один раз.
|
МП (штампа) |
№ избирательного участка, участка референдума по месту нахождения в день голосования |
|
|
|
|
______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)
______________________________________________________________________________________________________
(адрес помещения для голосования и номер телефона УИК по месту нахождения (ВНИМАНИЕ: адрес помещения
для голосования может быть изменен)
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление) |
|
(подпись) |
|
(дата) |
|
|
