Порядок подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации (утв. постановлением ЦИК России от 25.05.2021 № 7/52−8) : Приложение 4
(в редакции, действующей по состоянию на 25.05.2021)НПА:Постановление ЦИК России от 25.05.2021 № 7/52-8:Приложение:Приложение 4
|
Подготовлено с использованием СПС «Гарант» |
Приложение № 4 (форма)
к Порядку подачи заявления о включении избирателя, участника
референдума в список избирателей, участников референдума по месту
нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта
Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации
|
Место подачи: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ ТИК (МФЦ) |
|
№ УИК |
|||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании включения избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения 
В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах _________________________________________________________, референдуме по вопросу (вопросам) __________________________________________________________ «_____» ____________ _______ года на избирательном участке, участке референдума по месту жительства.
|
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер телефона |
+ |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Паспорт гражданина Российской Федерации |
серия |
|
|
|
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии, комиссии референдума бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.
Уведомлен(а) о том, что все ранее поданные мной заявления о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения аннулируются.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МП (штампа) |
|
(число) |
|
(месяц) |
|
(год) |
|
(подпись) |
|
|||||
------------------------------------------------------------------------------------------------------
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ АННУЛИРОВАНИИ ВКЛЮЧЕНИЯ ИЗБИРАТЕЛЯ, УЧАСТНИКА РЕФЕРЕНДУМА В СПИСОК
ИЗБИРАТЕЛЕЙ, УЧАСТНИКОВ РЕФЕРЕНДУМА ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ
(передается избирателю, участнику референдума)
|
Место подачи: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ ТИК (МФЦ) |
|
№ УИК |
|||||
МП (штампа)
______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление) |
|
(подпись) |
|
(дата) |
|
|
