Порядок подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации (утв. постановлением ЦИК России от 25.05.2021 № 7/52−8) : Приложение 7
(в редакции, действующей по состоянию на 25.05.2021)НПА:Постановление ЦИК России от 25.05.2021 № 7/52-8:Приложение:Приложение 7
Подготовлено с использованием СПС «Гарант» |
Приложение № 7 (форма)
к Порядку подачи заявления о включении избирателя, участника
референдума в список избирателей, участников референдума по месту
нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта
Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации
|
В участковую комиссию избирательного |
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту жительства
В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах _________________________________________________________, референдуме по вопросу (вопросам) __________________________________________________________ «_____» ____________ _______ года на избирательном участке, участке референдума по месту жительства.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование субъекта Российской Федерации) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(муниципальный район) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(улица (микрорайон) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дом) |
(корпус (строение, владение) |
(квартира (комната) |
(номер телефона) |
Паспорт гражданина Российской Федерации |
серия |
|
|
|
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подтверждаю, что ранее не получал(а) бюллетеней для голосования на выборах _________________________________________________________, референдуме по вопросу (вопросам) _________________________________________________________ «_____» ____________ _______ года.
Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии, комиссии референдума бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.
Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями, комиссиями референдума будет проведена проверка однократности получения бюллетеня для голосования.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число) |
|
(месяц) |
|
(год) |
|
(подпись) |
|
|