Порядок подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации (утв. постановлением ЦИК России от 25.12.2017 № 118/955−7) : Приложение 2
(в редакции, действующей по состоянию на 25.12.2017)НПА:Постановление ЦИК России от 25.12.2017 № 118/955-7:Приложение:Приложение 2
 |
Подготовлено с использованием СПС «Гарант» |
Приложение № 2 (форма)
к Порядку подачи заявления о включении избирателя,
участника референдума в список избирателей,
участников референдума по месту нахождения
на выборах в органы государственной власти
субъекта Российской Федерации, референдуме
субъекта Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
┌─────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ Место для │
│ машиночитаемого кода │ ┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐
│ │ Место подачи: │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘
│ │ № ТИК № УИК
│ │ (МФЦ)
│ │
│ │
└─────────────────────────┘
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона «Об
основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации» прошу включить меня в список избирателей,
участников референдума на выборах ____________________________ по вопросу
(вопросам) _______________ «___» _________ _____ года по месту нахождения
на избирательном участке, участке референдума № ┌──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┘
|
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(наименование субъекта Российской Федерации) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(муниципальный район) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(населенный пункт) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(улица (микрорайон)) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дом) |
|
(корпус (строение, владение)) |
|
(квартира (комната)) |
|
||||||||||
|
Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта — временное удостоверение личности) |
серия |
|
|
|
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения может быть подано только один раз.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число) |
|
(месяц) |
|
(год) |
|
|
(часы) |
|
(минуты) |
|
(подпись) |
|||||||
-------------------------------------------------------------------------
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ (передается избирателю, участнику референдума)
┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐
Место подачи: │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘
№ ТИК № УИК
(МФЦ)
Информацию об избирательном участке, участке референдума по месту нахождения можно получить по телефону __________________________ или на сайте ____________________________________ в сети Интернет.
Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один раз.
|
МП (штампа) |
|
№ избирательного участка, участка референдума по месту нахождения |
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)
_________________________________________________________________________
(адрес помещения для голосования УИК по месту нахождения
(ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)
_________________________________ _____________________ _____________
(фамилия, инициалы лица, (подпись) (дата)
принявшего заявление)
|
|
