Порядок организации голосования на цифровых избирательных участках на выборах, проводимых 13 сентября 2020 года (утв. постановлением ЦИК России от 27.05.2020 № 249/1835−7) : Приложение 2
(в редакции, действующей по состоянию на 24.07.2020)НПА:Постановление ЦИК России от 27.05.2020 № 249/1835-7:Приложение:Приложение 2
|
Подготовлено с использованием СПС «Гарант» |
|
|
Приложение № 2
(форма)
к Порядку организации голосования на цифровых избирательных
участках на выборах, проводимых 13 сентября 2020 года
|
В участковую избирательную комиссию избирательного участка N |
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ 
В соответствии с частью 5 статьи 4 Федерального закона «О продлении на 2020 год эксперимента по голосованию на цифровых избирательных участках на дополнительных выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва и выборах в органы государственной власти субъектов Российской Федерации» прошу включить меня в список избирателей на выборах _________________________________________________________________________ ___ _________________________________________________________________________ ___ по месту жительства на избирательном участке N
|
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование субъекта Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(муниципальный район)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(улица (микрорайон)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дом) |
(корпус (строение, владение) |
(квартира (комната) |
(номер телефона) |
|||||||||||||||||||||||||||
|
Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта — временное удостоверение личности) |
серия |
|
|
|
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подтверждаю, что не получал(а) доступ к электронному бюллетеню для голосования на цифровом избирательном участке № _______, на котором был(а) включен(а) в список избирателей на основании поданного заявления.
Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.
Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями будет проведена проверка однократности получения избирателями избирательного бюллетеня.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число) |
(месяц) |
(год) |
|
(подпись) |
|||||||
|
|
