О Перечне и формах документов, в том числе в машиночитаемом виде, представляемых политическими партиями и кандидатами в избирательные комиссии при проведении дополнительных выборов депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу (постановление ЦИК России от 29.03.2017 № 78/681−7) : Приложение 10
(в редакции, действующей по состоянию на 10.06.2020)НПА:Постановление ЦИК России от 29.03.2017 № 78/681-7:Приложение 10
|
Подготовлено с использованием СПС «Гарант» |
Приложение № 10
(форма документа на бумажном носителе,
изготовленная с использованием программных средств
на основе документа в машиночитаемом виде)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 29 марта 2017 г. № 78/681-7
В Центральную избирательную 
комиссию Российской Федерации
Заявление
Я,_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие быть уполномоченным представителем политической партии
_________________________________________________________________________
(указывается наименование политической партии)
при проведении дополнительных выборов депутата Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по
одномандатному избирательному округу____________________________________.
(наименование и номер одномандатного
избирательного округа)
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения -___________ ____________ _____________ года,
(число) (месяц)
вид документа -_________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, -___________________________,
(серия, номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт
гражданина Российской Федерации)
выдан -_________________________________________________________________,
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина Российской Федерации)
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий —
_________________________________________________________________________
(наименование основного места
________________________________________________________________________,
работы или службы, должность, при их отсутствии — род занятий)
адрес места жительства -_________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
района, города, иного населенного пункта, улицы,
________________________________________________________________________,
номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
номер телефона — _______________________________________________________.
(указывается с телефонным кодом населенного
пункта или региона)
__________________________________
(подпись)
___________________________________
(дата)
Примечание. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
|
|
