Заявление о согласии на назначение членом комиссии с правом совещательного голоса (выборы президента)

i	i	i

Предусмотренный законом документ для получения статуса члена комиссии с ПСГ на выборах президента России
Документ могут использовать:
Адресат документа: избирательные комиссии всех уровней
Приложение № 35 к постановлению ЦИК от 22.11.2017 № 111/913-7, содержащее рекомендуемую форму заявления, предусматривает еще и указание места работы и должности. Данный бланк эту рекомендацию игнорирует.

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на назначение членом комиссии с правом совещательного голоса

Я, (фамилия, имя, отчество), даю согласие на назначение меня членом (наименование избирательной комиссии) с правом совещательного голоса.

О себе сообщаю:

• дата и место рождения (...)
• место жительства (...)
• паспорт (серия и номер паспорта или документа, его заменяющего; наименование или код органа, выдавшего документ, и дата выдачи)
• телефон (...)
• электронная почта (...)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 10.01.2003 № 19−ФЗ «О выборах Президента Российской Федерации».

 

(инициалы, фамилия)

(дата)