Заявление о согласии на включение в состав УИК (резерва комиссий)

Материал из Справочника наблюдателя
Перейти к:навигация, поиск
Скачать бланк для рукописного заполнения
В1.4
Заявление о согласии на назначение членом УИКучастковая избирательная комиссия с правом решающего голоса и на включение в резерв составов комиссий
Статус образца: обязательный («Порядок формирования резерва»)
Места возникновения ситуации: УИКучастковая избирательная комиссия
Документ могут использовать: члены комиссий с правом решающего голоса
Адресат документа: ТИКтерриториальная избирательная комиссия (или иная вышестоящая комиссия)


В (наименование ТИКтерриториальная избирательная комиссия, избирательной комиссии муниципального образования, на которую возложены полномочия ТИКтерриториальная избирательная комиссия)
от гражданина Российской Федерации (фамилия, имя, отчество),
предложенного (наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий

Заявление

Я, (фамилия, имя, отчество), даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка* (избирательных участков)** № _____________.

 
(подпись, дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка (избирательных участков)* № ____________________ территориальной избирательной комиссии (территориальных избирательных комиссий)**

 
(подпись, дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных» в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на (наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации), (наименование ТИКтерриториальная избирательная комиссия/избирательной комиссии муниципального образования, на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии ) функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в средствах массовой информации.

С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», (наименование субъекта Российской Федерации), регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен. Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения (число) (месяц) (год), место рождения (место рождения),
имею гражданство Российской Федерации, вид документа (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))
место работы (наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии — род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
образование (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и(или) квалификации)
адрес места жительства (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии) (электронная почта)

 
(подпись, дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

 
(подпись, дата)

* В случае формирования резерва составов участковых комиссий для каждой участковой комиссии.
** В случае формирования резерва составов участковых комиссий для ТИКтерриториальная избирательная комиссия, группы ТИКтерриториальная избирательная комиссия