Порядок подачи заявления о включении избирателя в список избирателей по месту нахождения на выборах Президента Российской Федерации (утв. постановлением ЦИК России от 01.11.2017 № 108/900−7) : Приложение 4
(в редакции, действующей по состоянию на 13.12.2017)НПА:Постановление ЦИК России от 01.11.2017 № 108/900-7:Приложение:Приложение 4
|
Подготовлено с использованием СПС «Гарант» |
Приложение № 4 (форма)
к Порядку подачи заявления о включении избирателя
в список избирателей по месту нахождения на выборах
Президента Российской Федерации
|
Код |
Наименование субъекта Российской Федерации |
|
99 |
Иностранное государство |
|
Место для наклеивания специального знака (марки) |
|
|
МП |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
|
В соответствии с пунктом 4.1 статьи 27 Федерального закона «О выборах Президента Российской Федерации» прошу включить меня в список избирателей на выборах Президента Российской Федерации |
|
|||
|
«___» _______________ 2018 года по месту нахождения на избирательном участке N |
|
|
|
|
Место нахождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(код) |
(наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства) |
||||||||||||||||||||||||||||||
_________________________________________________________________________________________________________ 
(адрес помещения для голосования УИК по месту нахождения (ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может
быть изменен)
|
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(код) |
(наименование субъекта Российской Федерации) |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(муниципальный район) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(населенный пункт) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(улица (микрорайон) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дом) |
(корпус (строение, владение) |
(квартира (комната) |
|
||||||||||||
|
Паспорт гражданина Российской Федерации |
серия |
|
|
|
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ избирательного участка по месту жительства |
|
|
|
|
|
Подтверждаю, что не имею возможности принять участие в голосовании по месту жительства, а также не имел(а) возможности подать и не подавал(а) за 45-5 дней до дня голосования заявление о включении в список избирателей по месту нахождения.
Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии избирательного бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число) |
|
(месяц) |
|
(год) |
|
(подпись) |
|||||
________________________________________________________________ ____________________
(фамилия, инициалы члена УИК) (подпись)
Заявление изымается у избирателя по предъявлении его в день голосования.
Заявление без наклеенного специального знака (марки), части марки и печати УИК недействительно.
|
|
