Заявление о согласии на включение в состав ИК

Материал из Справочника наблюдателя
Перейти к:навигация, поиск
Скачать бланк для рукописного заполнения
В1.5
Заявление о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом решающего голоса
Примерная форма. Направляется в структурно вышестоящие избирательные комиссии и иные органы, формирующие комиссии
Статус образца: официально рекомендованная форма (Методические рекомендации ЦИК)
Места возникновения ситуации: избирательная комиссия любого уровня
Документ могут использовать: члены комиссий с правом решающего голоса
Адресат документа: избирательные комиссии всех уровней • иные органы (см. пояснения)
См. также: Заявление о согласии на включение в состав УИК (резерва комиссий)


В (наименование избирательной комиссии, представительного органа муниципального образования)
от гражданина Российской Федерации (фамилия, имя, отчество),
предложенного (наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения в состав (наименование избирательной комиссии)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом (наименование избирательной комиссии) с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона (наименование закона субъекта Российской Федерации), регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения (число) (месяц) (год), место рождения (место рождения),
имею гражданство Российской Федерации, вид документа (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))
место работы (наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии — род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)
образование (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и(или) квалификации)
адрес места жительства (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона),
адрес электронной почты (при наличии) (электронная почта).

 
(подпись, дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных» в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на (наименование избирательной комиссии/представительного органа муниципального образования) функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в средствах массовой информации.