Порядок подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах и референдумах в Российской Федерации (утв. постановлением ЦИК России от 22.06.2022 № 87/728−8) : Приложение 4
(в редакции, действующей по состоянию на 24.01.2024)НПА:Постановление ЦИК России от 22.06.2022 № 87/728-8:Приложение:Приложение 4
|
Подготовлено с использованием СПС «Гарант» |
Приложение № 4
(форма)
к Порядку подачи заявления о включении
избирателя, участника референдума
в список избирателей, участников
референдума по месту нахождения
на выборах и референдумах
в Российской Федерации
|
|
Место подачи: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
#Lbl14001код субъекта РФ |
|
№ ТИК (МФЦ) |
|
№ УИК |
||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании включения избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения 
#Lbl14100Прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах _________________________________________________________, референдуме по вопросу (вопросам) __________________________________________________________ «_____» ____________ _______ года на избирательном участке, участке референдума по месту жительства.
|
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер телефона |
+ |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта — временное удостоверение личности) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(серия и номер) |
||||||||||
Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии, комиссии референдума бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.
Уведомлен(а) о том, что все ранее поданные мной заявления о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения аннулируются.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МП (штампа) |
|
(число) |
|
(месяц) |
|
(год) |
|
(часы) |
(минуты) |
(подпись) |
|
||||||||||
-------------------------------------------------------------------------
#Lbl14200ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ АННУЛИРОВАНИИ ВКЛЮЧЕНИЯ ИЗБИРАТЕЛЯ, УЧАСТНИКА
РЕФЕРЕНДУМА В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ, УЧАСТНИКОВ РЕФЕРЕНДУМА ПО МЕСТУ
НАХОЖДЕНИЯ
(передается избирателю, участнику референдума)
|
|
Место подачи: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
код субъекта РФ |
|
№ ТИК (МФЦ) |
|
№ УИК |
|||||||
|
|
МП (штампа) |
|
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)
_______________________________________________ _________ _____________
(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление) (подпись) (дата, время)
|
|
